El NHS analiza los errores de medicación para mejorar en salud


 
La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del Departamento de Salud del Reino Unido (NHS), se estableció en 2001 para contribuir a una mejor atención y seguridad del paciente, identificando y proponiendo soluciones adecuadas a todos los profesionales que trabajan en el sector de la salud. 
 
Tiene tres divisiones: 
 
Servicio Nacional de Información y Aprendizaje (NRLS), cuyo objeto es reducir los riesgos para los pacientes que reciben atención del NHS y mejorar su seguridad, a través de la recogida de Informes y Sistema de Aprendizaje (SPI).
 
Servicio Nacional de Evaluación Clínica, que apoya la resolución de las preocupaciones sobre el desempeño de cada uno de los profesionales clínicos para ayudar a asegurar que su práctica sea segura y valorada.

 
Servicio Nacional de Ética de la Investigación, para proteger los derechos, la seguridad, la dignidad y el bienestar de los participantes en la investigación que forman parte de ensayos clínicos y de investigación dentro del NHS.
 
 
Desde el NRLS acaban de publicar en el BMJ los resultados que han obtenido a través de la implantación y recogida de los informes SPI enviados voluntariamente al NHS por todos los profesionales de la salud y pacientes. Creado en 2003, su objetivo es recoger en el ámbito del NHS (con perspectiva nacional) incidentes detectados en el ámbito de la salud para mejorar la seguridad de la atención al paciente. 
 
El número de informes de incidentes relacionados con los medicamentos ha crecido considerablemente, lo que indica que la cultura de notificación de informes ha mejorado, pasando de 64.678 incidentes en 2006 a 86.085 en 2007 y han publicado un dossier analizando estas últimas, bajo el lema “las lecciones del pasado se deben utilizar para reducir el riesgo en los pacientes del futuro. A mayor información disponible, más oportunidades de aprendizaje y de mejorar la seguridad del paciente y no debe interpretarse como un aumento en el número de incidentes de medicación producidos en el NHS sino un aumento de notificaciones por mejoras en el sistema” comentan los autores.
 
Los principales resultados de relevancia son:
 
– La mayoría de incidentes con los medicamentos (96%) no produjo lesiones graves a los pacientes. Sólo hubo 100 informes de muerte o daño grave y la mayoría de estos fueron causados por errores en la administración de fármacos (41%) y la prescripción (32%). 
 
– Los incidentes relacionados con los fármacos inyectables representan casi dos tercios (62%) de todos los incidentes que conducen a la muerte o lesiones graves, al igual que el número en el año anterior. Los autores de la revisión señalan que los inyectables a menudo son los más complejos y potentes, que requieren cálculos complejos y métodos específicos de preparación y administración. 
 
 La revisión encontró que el error en el cálculo, la falta de titulación de la dosis a las necesidades del paciente, la falta de comunicación entre los profesionales de la salud y la falta de control de la dosis del fármaco antes de la dispensación, preparación o administración de una dosis fueron los factores más comunes que han contribuido a errores en la dosificación. 
 
El dossier elaborado con los incidentes comunicados proporciona una valiosa enseñanza para que el NHS ofrezca una sanidad más segura para los pacientes, y bajo el título “Seguridad en las dosis, mejorar el uso de medicamentos en el NHS: aprender de la presentación de informes nacionales de 2007” plasma el análisis detallado de los incidentes de medicamentos que se informaron a través de la SPI en 2007. 
 
Mañana analizaremos el dossier y describiremos los fármacos implicados en las notificaciones para aprender de la experiencia de los vecinos.

3 thoughts on “El NHS analiza los errores de medicación para mejorar en salud

  1. Qué nivel de información. Muchas gracias. Si algún día desaparecen , que no pasará, los voy a echar mucho de menos. Pocos profesionales tienen esta capacidad de hacer tan bien las cosas …………..

    manolo Responder

  2. Gracias, Manolo!!!

    Este comentario nos ha dado ánimos para seguir, por lo menos, ………. un año más.

    Esperamos no defraudarte.

    Marisol Galeote (MGM)
    Hemos Leído

    MGM Responder

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