Analicemos los incidentes con medicamentos del NHS para mejorar en salud

Como comentamos ayer, hemos “ojeado” el documento Seguridad en las dosis, mejorar el uso de medicamentos en el NHS: aprender de la presentación de informes nacionales de 2007  que recoge el análisis detallado de los incidentes con medicamentos informados o notificados a través de la SPI en 2007. 
 
Incidentes con medicamentos que causaron daño grave o muerte 
 
Estos incidentes notificados a través de las SPI por lo profesionales sanitarios y pacientes del NHS son los que más preocupan y, por tanto, son revisados prioritariamente por las organizaciones locales del NHS para mejorar la seguridad del paciente en la utilización de medicamentos.
 
La mayoría fueron causados por fármacos inyectables (62%) y, del total, los errores más comunes ocurrieron en la administración (41%) y en la prescripción (32%). Los grupos terapéuticos más implicados fueron cardiovascular, antiinfecciosos, opiaceos, anticoagulantes y antiplaquetarios.
 
Algunos ejemplos:
 
 
            Error de dosificación en la prescripción: un viernes, a un paciente se le prescribió una dosis de carga de 1g de fenitoína y dosis de mantenimiento de 1 g dos veces al día (cuando la dosis de mantenimiento habitual es de alrededor de 300 mg). Cinco dosis de 1g fueron administradas durante el fin de semana hasta que el martes se dieron cuenta del error y lo subsanaron. El paciente falleció al día siguiente (muerte).
 
         Omisión de prescripción: un paciente tuvo una intervención coronaria percutánea. La esposa afirmó que no recibió ni aspirina ni clopidogrel y posteriormente sufrieron un gran retraso en la aprobación de la gestión de los medicamentos al alta y los tratamientos no fueron explicados. Tuvo que ser reingresado por un stents bloqueado (daño severo).
 
         Desconocimiento de alergias: a un paciente le pautaron el antibiótico trimetoprim cuando estaba registrado que era alérgico. Shock anafiláctico e incluso fibrilación ventricular que requirió desfibrilación (daño severo). 
 
Un ejemplo de efectividad de la implantación de las SPI es que, tras anteriores notificaciones y posteriores orientaciones sobre el uso seguro de metotrexato oral, no hubo informes de incidentes en 2007, de muerte o lesiones graves. 
 
Incidentes con medicamentos en atención primaria 
 
A las organizaciones de atención primaria, les aconsejan contribuir a la formación nacional de los incidentes de medicamentos mediante la mejora de la presentación de informes de incidentes en todas las localidades, ya que los niveles de notificación siguen siendo bajos en relación con el volumen de la asistencia sanitaria que prestan. Esto puede estar motivado por que la mayoría de incidentes de seguridad notificados desde la AP no suelen perjudicar al paciente. 
 
El interfaz más común donde se informó de incidentes entre atención primaria y hospital es cuando al paciente se le da el alta o en la primera cita en primaria, por lo que hay que mejorar la comunicación entre ambos niveles asistenciales.  
 
Los problemas más usuales parecen estar relacionados con las recetas, por lo que es necesaria una revisión de los procesos de transferencia precisa y oportuna de medicamentos a través de la información. Algunos ejemplos:
 
           – Administración de una vacuna a un niño un mes antes de lo que tocaba (no daño)
 
          – Toxicidad de la digoxina, debido a una dosis demasiado alta para la edad y la función renal en pacientes ancianos (daño leve)
 
          – Prescripción de 50 mg de atenolol pero dispensado por error 100mg. El Paciente tomó la dosis incorrecta durante siete días. El error fue detectado en el hospital cuando fue ingresado por una cirugía de rodilla programada. La cirugía tuvo que ser cancelada porque el paciente presentaba bradicardia (daño moderado)
 
          – Receta con prescripción de Tamsulosina 400mcg cápsulas y se dispensa Tolteridone 4 mg cápsulas. El paciente de 93 años de edad fue ingresado en el hospital con retención urinaria. El paciente fue dado de alta pero ahora está con sonda (daño moderado) 
 
Y ya que hablamos de errores tipográficos en recetas, terminamos con un listado, publicado por el Consejo General de COF de España, con los nombres de medicamentos que se prestan a confusión por similitud ortográfica o fonética. 
 
    
 
 

PD.- Dejemos que los demás aprendan de nuestros errores.   

3 thoughts on “Analicemos los incidentes con medicamentos del NHS para mejorar en salud

  1. Un saludo y enhorabuena por el fabuloso blog, de gran utilidad para los médicos de AP.

    No conviene olvidar, por su frecuencia, el ejemplo del paracetamol de 1 gramo.

    Con respecto al paracetamol de 1 gramo hay que avisar:

    -sobre el uso de las dosis potencialmente peligrosas de 1 gramo por aumento
    del riesgo:

    de toxicidad hepática

    de gastroerosividad igual que el resto de los AINE

    de todo tipo en ancianos

    de la interacción con anticoagulantes

    cardiovascular

    -por otra parte sobre la inveterada moda de prescribir a la vez paracetamol
    y AINE en arbitrarias y curiosas dosis, y pautas de administración,

    -así como sobre la innecesaria utilización de presentaciones efervescentes
    y granuladas que pueden contener una cantidad considerable de sales de sodio
    suficientes para empeorar una insuficiencia cardiaca en los mayores.

    El grupo de trabajo del CDER recomendaba hace poco:

    – limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg

    – disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg,
    menor en caso de consumo crónico de alcohol.

    – limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de
    325 mg

    – limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración
    media.

    – eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos.

    – utilizar en el etiquetado fuertes advertencias .

    En esta línea el último The Medical Letter del 13 de julio de 2009 reproduce
    verbatim lo ya publicado anteriormente en la edición del 28 de octubre de
    2002 sobre la seguridad del paracetamol, bajo el título acetaminofen déjà
    vu, que refleja la preocupación en los medios de comunicación
    (Estadounidenses) y en la FDA y el CDER.

    Concluye que: el paracetamol es un analgésico efectivo, sin prácticamente
    efectos adversos excepto aquellos relacionados con la sobredosificación. El
    dolor leve a moderado frecuentemente responde a dosis de 650 mg, y no hay
    datos publicados que demuestren que una dosis de 1000 mg es más efectiva que
    una de 650 mg, en el tratamiento cotidiano de causas de dolor como artrosis
    o cefalea. Las dosis recomendadas de paracetamol improbablemente causan
    hepatotoxicidad en personas que consumen cantidades moderadas de alcohol,
    pero pueden ser peligrosas cuando los pacientes toman uno o más medicamentos
    combinados, (que contienen paracetamol en asociación con otros fármacos),
    además del paracetamol en sí.

    Ni en exceso, ni agitado, ni mezclado

    Un abrazo.

    Fernando Sánchez Díez
    CS Ingeniero Joaquín Benlloch
    Valencia

    Fernando Sánchez Díez Responder

  2. Hola,esoy de acuerdo en que es muy útil aprender de los errores. Navegando por Internet encontré una vez un boletín sobre errores de medicación en la página Web de mi servicio de salud, el Catalán. Es curioso que nunca se nos ha publicitado a los profesionales, y lleva años.
    El único problema es que sólo está en catalán, pero si a alguien le interesa, el enlace es: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2171/doc24355.html , están todos los boletines publicados.
    Una pena ese empeño en cerrarnos en nosotros mismos, ¡cuidado! no nos vayan a leer en España

    Sobre los parecidos en los nombres de medicamentos, creo que se refieren sobre todo a posibilidad de error de lectura de receta manuscrita. Por suerte cada vez hacemos menos recetas manuscritas, gracias a la informatización. Y, para las pocas que hagamos, no costaría tanto hacerlas en letra clara. Todavía recuerdo a la paciente, alérgica a la Penicilina, a quien dispensaron Ardine en lugar de Adiro.

    Saludos

    Sara Ortiz Medina Responder

  3. Hola a todos;
    En Madrid tenemos un sistema de notificación de errores en el que ya llevamos registrados más de seis mil errores producidos tanto en AP como en el hospital.
    Como consecuencia de la notificación se han retirado9 lotes delmercadonacional por etiquetados incorrectos o problemas de calidad y se han emitido numerosas hojas de información a los profesionales.
    Toda la información la podeis encontrar en la página web

    https://www.seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/ ,

    donde es posible además suscribirse para recibir alertas, noticias de interés o nuestros boletines sobre seguridad. Tenemos ya más de 600 suscripciones activas.
    Un saludo a todo los que leeis este estupendo boletín.

    Encarna Cruz Responder

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