AEMPS actualiza recomendaciones de uso de nuevos anticoagulantes orales


 
La Agencia Española
de Medicamentos y Productos Farmacéuticos acaba de publicar un nuevo Informe de Posicionamiento Terapéutico sobre Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (el informe anterior era de septiembre de 2012).  Las novedades son:  
 

  1. Se aprueba la indicación en “Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV, con uno o más factores de riesgo, como por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, ictus o ataque isquémico transitorio previos” para  apixabán (EliquisÒ).

 

  1. Se incluye un nuevo anexo con Consideraciones prácticas sobre el manejo de las complicaciones hemorrágicas y actitud perioperatoria con los nuevos anticoagulantes orales.
     

Al igual que los anteriores informes, contiene un resumen con los estudios principales de los NACO en la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con FANV, las escalas para valorar tanto el riesgo tromboembólico como hemorrágico y las recomendaciones para la elección del tipo de anticoagulante.
 

Saxagliptina, no inferior a placebo, no superior a placebo: estudio SAVOR-TIMI 53

Aunque el estudio se presentará en septiembre en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC), se ha dado a conocer esta semana que el estudio SAVOR-TIMI 53, no ha demostrado la superioridad de saxagliptina sobre placebo en la reducción de una variable final combinada de muerte cardiovascular, IM no mortal o ictus isquémico no fatal cuando se añade al tratamiento habitual en los pacientes con diabetes tipo 2, con historia de enfermedad cardiovascular establecida o con múltiples factores de riesgo de ECV.
 
El diseño del estudio SAVOR-TIMI 53, está publicado en Am Heart J. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que durante los cuatro años de duración incluyó a 16.500 pacientes.
 
Los objetivos del estudio de eficacia y de seguridad fueron medidos por una variable principal combinada por muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular isquémico no fatal.
 
Saxagliptina cumplió con el objetivo primario de seguridad de no inferioridad, y no cumplió con el objetivo primario de eficacia de superioridad, en la variable principal combinada.
 
La saxagliptina fue el primer nuevo medicamento para la diabetes para recibir aprobación de la FDA después de la emisión de las nuevas pautas de la agencia en julio de 2009, que obliga a las empresas a realizar estudios de resultados cardiovasculares con los nuevos medicamentos para la diabetes.
 

El Comité de la EMA (PRAC) concluye que diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores de la COX-2


 
El Comité
de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea del  Medicamento ha concluido que diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, especialmente cuando se utiliza en dosis altas (150 mg ) o cuando se usa a largo plazo
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El PRAC concluyó que los beneficios de diclofenaco todavía superan a los riesgos, pero recomendó que las medidas ya existentes para minimizar los riesgos de eventos tromboembólicos arteriales (coágulos de sangre en las arterias) con inhibidores selectivos de la COX-2 también deben ser aplicados a diclofenaco.
 
Los pacientes con  patología cardiovascular grave como insuficiencia cardíaca (clasificación II-IV de NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular, no deben utilizar diclofenaco
 
Los pacientes con ciertos factores de riesgo cardiovascular (como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes o tabaquismo), sólo deben usar diclofenaco después de una cuidadosa consideración entre beneficio y riesgo
 
Se recomienda a los profesionales de la salud que periódicamente evalúen la necesidad de los pacientes a seguir tomando el medicamento.
 
El riesgo cardiovascular absoluto con cualquier AINE depende de los factores de riesgo subyacentes de la persona, como la presión arterial alta y los niveles de colesterol. Para diclofenaco, se espera que el número total de ataques cardíacos aumentará en aproximadamente 3 casos por año por cada 1.000 personas en riesgo moderado tratadas (pasando de 8 por cada 1.000 personas por año que no toman el fármaco, a 11 por cada 1.000 personas por año que sí toman el fármaco).
 
La disponibilidad de datos sólidos generados por la investigación independiente ha sido un elemento central de la revisión de los AINE y diclofenaco. Incluye un proyecto de investigación independiente llamado «Seguridad de los fármacos AINE» (SOS), creado y financiado en el Marco de la Comisión Europea, junto a otros grupos que también han investigado la seguridad cardiovascular de los AINE, en particular el grupo de colaboración CNT (autores de ensayos con Coxib y AINE tradicionales), que compartió los resultados de un metanálisis de más de 600 ensayos clínicos aleatorios con la Agencia. 
 
Este metanálisis ha sido recientemente publicado en Lancet, y donde además naproxeno no incrementa el riesgo de eventos vasculares mayores (RR 0.93; IC95% 0.69-1.27, p=0.66) definidos como infarto no fatal, ictus no fatal o mortalidad cardiovascular.
 
Los riesgos para los otros AINE y coxib estudiados fueron para diclofenaco (RR 1.41; IC95% 1.12-1.78) y para coxib (RR 1.37; IC95% 1.14-1.66). En el caso de ibuprofeno se incrementó el riesgo de eventos coronarios mayores definidos como infarto no fatal o mortalidad cardiovascular (RR 2.22; IC95% 1.10-4.48), pero no el de eventos vasculares mayores (RR 1.44; IC95% 0.89-2.33).  
 

 
La AEMPS ha emitido una nota informativa sobre diclofenaco y riesgo cardiovascular que recoge estas recomendaciones y establece las restricciones de uso.
 

La ADA pide una evaluación independiente de las terapias basadas en la incretina


 
La Asociación de Diabetes Americana (ADA) ha solicitado a las compañías farmacéuticas involucradas en el desarrollo y comercialización de medicamentos basados en la incretina, que pongan a disposición de una revisión independiente los datos disponibles de sus productos a nivel de paciente, que podría resolver la cuestión de si estas terapias contribuyen al desarrollo de pancreatitis o cáncer de páncreas.
 
La ADA se propone lanzar una convocatoria de candidaturas para organizaciones académicas y de investigación capaces de integrar grandes bases de datos experimentales para analizar de forma independiente los datos clínicos y patológicos disponibles.
 
Publicaciones recientes han intensificado la polémica en torno a este asunto. Tras los artículos de Diabetes Care ya comentados en este blog, esta semana se han publicado en BMJ dos artículos (1-Deborah Cohen; 2-Halfdanarson TR and Pannala R) y dos editoriales (Ed1- Edwin Gale y Ed2- Victor M Montori), además de un interesante programa emitido en Canal 4 de Reino Unido sobre “Las dietas, los fármacos y la diabetes”.
 
El contenido del documental, solo está disponible para UK, pero por lo leído en Medscape se intuye muy interesante.
 
La investigación comienza relatando la historia de cómo la preocupación por la pancreatitis y cáncer de páncreas comenzaron a surgir entre la comunidad científica con respecto a una nueva clase de medicamentos para la diabetes tipo 2, los agonistas del péptido glucagón-1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4). Las anomalías se observaron por primera vez en el páncreas de las ratas tratadas con la sitagliptina inhibidor DPP-4 (Januvia, Merck), por Peter Butler, de la Universidad de California, Los Ángeles, trabajo que posteriormente publicó en 2009. El Dr. Butler más tarde encontró cambios anormales, incluyendo lesiones precancerosas en el páncreas de ocho donantes de órganos que toman fármacos GLP-1 basados ​​en comparación con los pacientes que toman otros otros medicamentos antidiabéticos.
 
BMJ y Channel 4 Reportajes han revisado miles de páginas de documentos normativos obtenidos bajo la Ley de Libertad de Información y descubierto datos que apuntan a «efectos pancreáticos proliferativos o inflamatorios no deseadas» de estos medicamentos que no han sido publicadas.

Además, a pesar de los informes publicados que indicaban preocupaciones, las empresas farmacéuticas no han realizado algunos estudios de seguridad críticos, ni los reguladores les han solicitado. El acceso a los datos en bruto que podrían ayudar a resolver las dudas sobre la seguridad de estos fármacos, ha sido negado.
 
También se contempla en el documental con preocupación el hecho de que la Dra. Cohen logre adquirir liraglutida para la pérdida de peso, un uso sin indicación autorizada (off-label). 
 
Según la Dra Cohen, estos medicamentos son utilizados por cientos de miles o millones de pacientes y si la seguridad no ha sido estudiada adecuadamente, entonces hay gran cantidad de personas en riesgo de sufrir efectos secundarios muy graves.
 
En aras a tranquilizar, Diabetes UK insta a la calma y no recomienda ningún cambio en el uso de medicamentos de GLP-1 y de inhibidores de la DDP-4 en los pacientes con DM tipo 2, en espera de los resultados de la investigación de la EMA.
 

Nuevos datos aclaran la relación entre insulina glargina y desarrollo de cáncer


 
Han tenido que pasar cuatro años para despejar las dudas sobre una posible asociación entre el uso de la insulina glargina y el desarrollo de cáncer, ya que, en junio de 2009, tanto la EMEA como la AEMPS emitieron comunicados informando que la bibliografía disponible en ese momento era insuficiente para adoptar medidas reguladoras o recomendar un cambio de tratamiento de los pacientes que utilizan insulina glargina.
 
Esta recomendación tuvo que ser realizada por la alarma surgida tras la publicación en la revista Diabetología, de datos procedentes de cuatro estudios observacionales sobre la posible asociación entre el uso de la insulina glargina y el desarrollo de cáncer, especialmente cáncer de mama.
 
Desde entonces, el CHMP de la EMA solicitó a la empresa que comercializa el medicamento que proporcionara más datos.
 
¿Qué datos se incluyeron en esta revisión de la EMA?
 
La presente revisión incluye datos de tres estudios poblacionales. Dos de ellos fueron estudios de cohortes:
 
         * uno basado en los datos recogidos de alrededor de 175.000 pacientes en el norte de Europa que fueron tratados con insulina glargina, insulina humana o insulina combinada, 
 
         * otro con datos de alrededor de 140.000 pacientes en los Estados Unidos.
 
Ambos estudios analizaron la incidencia de cáncer de mama, colorrectal y de próstata con las diferentes insulinas.
 
El tercer estudio fue un estudio «caso-control» llevado a cabo en Canadá, Francia y el Reino Unido. Este estudio comparó 775 pacientes con diabetes que padecía cáncer de mama con un grupo control de pacientes con diabetes que no tenían cáncer de mama. El objetivo era establecer si existía alguna relación entre las insulinas que los pacientes estaban recibiendo y la aparición de cáncer de mama. Este estudio comparó la insulina glargina con insulina humana y otros tipos de insulina. 
 
La revisión también incluyó datos obtenidos de una búsqueda exhaustiva de estudios en la literatura científica la investigación de la relación entre la insulina glargina y el cáncer.
 
Basándose en la evaluación de estos estudios, el CHMP ha concluido que, en general, los datos NO indican un aumento del riesgo de cáncer con insulina glargina, señalando que no existe un mecanismo conocido por el que la insulina glargina pudiera causar cáncer y que el riesgo de cáncer no se ha visto en estudios de laboratorio.
 
No obstante, la EMA continuará evaluando nuevos datos que están disponibles en esta área, como parte de la vigilancia rutinaria de los medicamentos.
 
(NOTA DE «HEMOS LEÍDO»: No hemos podido enlazar los estudios mencionados a sus lugares de publicación porque la nota de la EMA no contiene bibliografía).