Clásicos bajo revisión: diclofenaco, codeina, ergotamínicos, hidroxietil-almidón


 
En el último mes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Farmacéuticos nos ha informado sobre las modificaciones y/o precauciones de uso que tenemos que tener con ciertos medicamentos que han estado en el arsenal terapéutico desde el siglo pasado. 
 
La suspensión de comercialización del Myolastan®, efectiva desde el 1 de julio, ha llegado tras ser utilizada 35 años desde su autorización (septiembre 1978), y el riesgo cardiovascular del diclofenaco ha sido identificado 34 años después desde que se prescribiera el primer comprimido a un paciente (diciembre 1979). 
  
Continuamos con las revisiones de los clásicos, todas ellas realizadas a nivel central por la Agencia Europea del Medicamento:
 
– CODEÍNA: RESTRICCIONES DE USO COMO ANALGÉSICO EN PEDIATRÍA
 
Tras conocerse casos graves, algunos de ellos mortales, asociados a la administración de codeína en niños para el tratamiento sintomático del dolor, se recomiendan las siguientes restricciones:
 
·         La codeína está indicada únicamente para el tratamiento del dolor agudo moderado en niños mayores de 12 años para los que no se considere adecuado el uso de ibuprofeno o paracetamol como único analgésico. 

·         El uso de codeína se contraindica tras la amigdalectomía o adenoidectomía en menores de 18 años que sufran apnea obstructiva del sueño. Deberá usarse con precaución en mayores de 12 años que presenten compromiso de la función respiratoria o que hayan sido sometidos a cirugías extensas.
 
 
– SOLUCIONES PARA PERFUSIÓN QUE CONTIENEN HIDROXIETIL-ALMIDÓN: REVISIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO
 
·         Los pacientes en estado crítico tratados con soluciones para perfusión intravenosa que contienen hidroxietil-almidón presentan un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y una mayor mortalidad que los pacientes tratados con soluciones cristaloides. 

·         El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha considerado desfavorable el balance beneficio-riesgo y ha recomendado la suspensión de comercialización de las soluciones para perfusión que contienen hidroxietil-almidón. 

·         La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda, como medida de precaución, y en espera de la confirmación de la recomendación del PRAC, no utilizar soluciones para perfusión que contienen hidroxietil-almidón en pacientes en estado crítico. 

– DERIVADOS ERGÓTICOS Y RIESGO DE FIBROSIS Y ERGOTISMO: RESTRICCIÓN DE INDICACIONES
 
·         Se suprimen ciertas indicaciones oftalmológicas, otorrinolaringológicas, vasculares y neurológicas relacionadas con alteraciones vasculares, hasta ahora autorizadas para dihidroergocriptina (no comercializado en España), dihidroergocristina, dihidroergotamina, dihidroergotoxina y nicergolina. 

·         Se recomienda a los profesionales sanitarios no utilizar estos medicamentos en la lista de indicaciones especificadas más abajo y revisar los tratamientos actualmente en curso de forma no urgente con objeto de valorar otras alternativas terapéuticas si ello fuese necesario. 

AEMPS actualiza recomendaciones de uso de nuevos anticoagulantes orales


 
La Agencia Española
de Medicamentos y Productos Farmacéuticos acaba de publicar un nuevo Informe de Posicionamiento Terapéutico sobre Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (el informe anterior era de septiembre de 2012).  Las novedades son:  
 

  1. Se aprueba la indicación en “Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV, con uno o más factores de riesgo, como por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, ictus o ataque isquémico transitorio previos” para  apixabán (EliquisÒ).

 

  1. Se incluye un nuevo anexo con Consideraciones prácticas sobre el manejo de las complicaciones hemorrágicas y actitud perioperatoria con los nuevos anticoagulantes orales.
     

Al igual que los anteriores informes, contiene un resumen con los estudios principales de los NACO en la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con FANV, las escalas para valorar tanto el riesgo tromboembólico como hemorrágico y las recomendaciones para la elección del tipo de anticoagulante.
 

Saxagliptina, no inferior a placebo, no superior a placebo: estudio SAVOR-TIMI 53

Aunque el estudio se presentará en septiembre en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC), se ha dado a conocer esta semana que el estudio SAVOR-TIMI 53, no ha demostrado la superioridad de saxagliptina sobre placebo en la reducción de una variable final combinada de muerte cardiovascular, IM no mortal o ictus isquémico no fatal cuando se añade al tratamiento habitual en los pacientes con diabetes tipo 2, con historia de enfermedad cardiovascular establecida o con múltiples factores de riesgo de ECV.
 
El diseño del estudio SAVOR-TIMI 53, está publicado en Am Heart J. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que durante los cuatro años de duración incluyó a 16.500 pacientes.
 
Los objetivos del estudio de eficacia y de seguridad fueron medidos por una variable principal combinada por muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular isquémico no fatal.
 
Saxagliptina cumplió con el objetivo primario de seguridad de no inferioridad, y no cumplió con el objetivo primario de eficacia de superioridad, en la variable principal combinada.
 
La saxagliptina fue el primer nuevo medicamento para la diabetes para recibir aprobación de la FDA después de la emisión de las nuevas pautas de la agencia en julio de 2009, que obliga a las empresas a realizar estudios de resultados cardiovasculares con los nuevos medicamentos para la diabetes.
 

El Comité de la EMA (PRAC) concluye que diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores de la COX-2


 
El Comité
de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea del  Medicamento ha concluido que diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, especialmente cuando se utiliza en dosis altas (150 mg ) o cuando se usa a largo plazo
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El PRAC concluyó que los beneficios de diclofenaco todavía superan a los riesgos, pero recomendó que las medidas ya existentes para minimizar los riesgos de eventos tromboembólicos arteriales (coágulos de sangre en las arterias) con inhibidores selectivos de la COX-2 también deben ser aplicados a diclofenaco.
 
Los pacientes con  patología cardiovascular grave como insuficiencia cardíaca (clasificación II-IV de NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular, no deben utilizar diclofenaco
 
Los pacientes con ciertos factores de riesgo cardiovascular (como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes o tabaquismo), sólo deben usar diclofenaco después de una cuidadosa consideración entre beneficio y riesgo
 
Se recomienda a los profesionales de la salud que periódicamente evalúen la necesidad de los pacientes a seguir tomando el medicamento.
 
El riesgo cardiovascular absoluto con cualquier AINE depende de los factores de riesgo subyacentes de la persona, como la presión arterial alta y los niveles de colesterol. Para diclofenaco, se espera que el número total de ataques cardíacos aumentará en aproximadamente 3 casos por año por cada 1.000 personas en riesgo moderado tratadas (pasando de 8 por cada 1.000 personas por año que no toman el fármaco, a 11 por cada 1.000 personas por año que sí toman el fármaco).
 
La disponibilidad de datos sólidos generados por la investigación independiente ha sido un elemento central de la revisión de los AINE y diclofenaco. Incluye un proyecto de investigación independiente llamado «Seguridad de los fármacos AINE» (SOS), creado y financiado en el Marco de la Comisión Europea, junto a otros grupos que también han investigado la seguridad cardiovascular de los AINE, en particular el grupo de colaboración CNT (autores de ensayos con Coxib y AINE tradicionales), que compartió los resultados de un metanálisis de más de 600 ensayos clínicos aleatorios con la Agencia. 
 
Este metanálisis ha sido recientemente publicado en Lancet, y donde además naproxeno no incrementa el riesgo de eventos vasculares mayores (RR 0.93; IC95% 0.69-1.27, p=0.66) definidos como infarto no fatal, ictus no fatal o mortalidad cardiovascular.
 
Los riesgos para los otros AINE y coxib estudiados fueron para diclofenaco (RR 1.41; IC95% 1.12-1.78) y para coxib (RR 1.37; IC95% 1.14-1.66). En el caso de ibuprofeno se incrementó el riesgo de eventos coronarios mayores definidos como infarto no fatal o mortalidad cardiovascular (RR 2.22; IC95% 1.10-4.48), pero no el de eventos vasculares mayores (RR 1.44; IC95% 0.89-2.33).  
 

 
La AEMPS ha emitido una nota informativa sobre diclofenaco y riesgo cardiovascular que recoge estas recomendaciones y establece las restricciones de uso.
 

La ADA pide una evaluación independiente de las terapias basadas en la incretina


 
La Asociación de Diabetes Americana (ADA) ha solicitado a las compañías farmacéuticas involucradas en el desarrollo y comercialización de medicamentos basados en la incretina, que pongan a disposición de una revisión independiente los datos disponibles de sus productos a nivel de paciente, que podría resolver la cuestión de si estas terapias contribuyen al desarrollo de pancreatitis o cáncer de páncreas.
 
La ADA se propone lanzar una convocatoria de candidaturas para organizaciones académicas y de investigación capaces de integrar grandes bases de datos experimentales para analizar de forma independiente los datos clínicos y patológicos disponibles.
 
Publicaciones recientes han intensificado la polémica en torno a este asunto. Tras los artículos de Diabetes Care ya comentados en este blog, esta semana se han publicado en BMJ dos artículos (1-Deborah Cohen; 2-Halfdanarson TR and Pannala R) y dos editoriales (Ed1- Edwin Gale y Ed2- Victor M Montori), además de un interesante programa emitido en Canal 4 de Reino Unido sobre “Las dietas, los fármacos y la diabetes”.
 
El contenido del documental, solo está disponible para UK, pero por lo leído en Medscape se intuye muy interesante.
 
La investigación comienza relatando la historia de cómo la preocupación por la pancreatitis y cáncer de páncreas comenzaron a surgir entre la comunidad científica con respecto a una nueva clase de medicamentos para la diabetes tipo 2, los agonistas del péptido glucagón-1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4). Las anomalías se observaron por primera vez en el páncreas de las ratas tratadas con la sitagliptina inhibidor DPP-4 (Januvia, Merck), por Peter Butler, de la Universidad de California, Los Ángeles, trabajo que posteriormente publicó en 2009. El Dr. Butler más tarde encontró cambios anormales, incluyendo lesiones precancerosas en el páncreas de ocho donantes de órganos que toman fármacos GLP-1 basados ​​en comparación con los pacientes que toman otros otros medicamentos antidiabéticos.
 
BMJ y Channel 4 Reportajes han revisado miles de páginas de documentos normativos obtenidos bajo la Ley de Libertad de Información y descubierto datos que apuntan a «efectos pancreáticos proliferativos o inflamatorios no deseadas» de estos medicamentos que no han sido publicadas.

Además, a pesar de los informes publicados que indicaban preocupaciones, las empresas farmacéuticas no han realizado algunos estudios de seguridad críticos, ni los reguladores les han solicitado. El acceso a los datos en bruto que podrían ayudar a resolver las dudas sobre la seguridad de estos fármacos, ha sido negado.
 
También se contempla en el documental con preocupación el hecho de que la Dra. Cohen logre adquirir liraglutida para la pérdida de peso, un uso sin indicación autorizada (off-label). 
 
Según la Dra Cohen, estos medicamentos son utilizados por cientos de miles o millones de pacientes y si la seguridad no ha sido estudiada adecuadamente, entonces hay gran cantidad de personas en riesgo de sufrir efectos secundarios muy graves.
 
En aras a tranquilizar, Diabetes UK insta a la calma y no recomienda ningún cambio en el uso de medicamentos de GLP-1 y de inhibidores de la DDP-4 en los pacientes con DM tipo 2, en espera de los resultados de la investigación de la EMA.
 

Nuevos datos aclaran la relación entre insulina glargina y desarrollo de cáncer


 
Han tenido que pasar cuatro años para despejar las dudas sobre una posible asociación entre el uso de la insulina glargina y el desarrollo de cáncer, ya que, en junio de 2009, tanto la EMEA como la AEMPS emitieron comunicados informando que la bibliografía disponible en ese momento era insuficiente para adoptar medidas reguladoras o recomendar un cambio de tratamiento de los pacientes que utilizan insulina glargina.
 
Esta recomendación tuvo que ser realizada por la alarma surgida tras la publicación en la revista Diabetología, de datos procedentes de cuatro estudios observacionales sobre la posible asociación entre el uso de la insulina glargina y el desarrollo de cáncer, especialmente cáncer de mama.
 
Desde entonces, el CHMP de la EMA solicitó a la empresa que comercializa el medicamento que proporcionara más datos.
 
¿Qué datos se incluyeron en esta revisión de la EMA?
 
La presente revisión incluye datos de tres estudios poblacionales. Dos de ellos fueron estudios de cohortes:
 
         * uno basado en los datos recogidos de alrededor de 175.000 pacientes en el norte de Europa que fueron tratados con insulina glargina, insulina humana o insulina combinada, 
 
         * otro con datos de alrededor de 140.000 pacientes en los Estados Unidos.
 
Ambos estudios analizaron la incidencia de cáncer de mama, colorrectal y de próstata con las diferentes insulinas.
 
El tercer estudio fue un estudio «caso-control» llevado a cabo en Canadá, Francia y el Reino Unido. Este estudio comparó 775 pacientes con diabetes que padecía cáncer de mama con un grupo control de pacientes con diabetes que no tenían cáncer de mama. El objetivo era establecer si existía alguna relación entre las insulinas que los pacientes estaban recibiendo y la aparición de cáncer de mama. Este estudio comparó la insulina glargina con insulina humana y otros tipos de insulina. 
 
La revisión también incluyó datos obtenidos de una búsqueda exhaustiva de estudios en la literatura científica la investigación de la relación entre la insulina glargina y el cáncer.
 
Basándose en la evaluación de estos estudios, el CHMP ha concluido que, en general, los datos NO indican un aumento del riesgo de cáncer con insulina glargina, señalando que no existe un mecanismo conocido por el que la insulina glargina pudiera causar cáncer y que el riesgo de cáncer no se ha visto en estudios de laboratorio.
 
No obstante, la EMA continuará evaluando nuevos datos que están disponibles en esta área, como parte de la vigilancia rutinaria de los medicamentos.
 
(NOTA DE «HEMOS LEÍDO»: No hemos podido enlazar los estudios mencionados a sus lugares de publicación porque la nota de la EMA no contiene bibliografía).
 

Los broncodilatadores se asocian a mayor riesgo CV en pacientes ancianos con EPOC


 
La exposición a broncodilatadores de acción larga, beta-agonistas de acción prolongada (LABA) o anticolinérgicos de acción prolongada (LAA) se asocia con un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según un estudio publicado en JAMA Medicina Interna.
 
La seguridad de los LAA y LABA es motivo de controversia. Los LAA podrían suprimir los efectos el sistema nervioso parasimpático, y los LABA estimular el sistema nervioso simpático. Ambos mecanismos podrían pueden incrementar el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica o ictus.
 
El estudio con diseño de casos y controles anidados, se ha realizado en una base de datos de salud de Canadá que contiene más de 13 millones de usuarios. En ella se identificaron 191.005 pacientes con EPOC y con 66 o más años de edad. Se consideraron casos los pacientes que habían tenido un evento cardiovascular. Los controles eran pacientes de la misma cohorte con riesgo de tener un evento cardiovascular, pero no lo habían tenido. Un total de 26.628 casos se emparejaron al azar con controles (1:1) por variables de confusión como la edad, sexo, duración de la EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.
 
Se consideró que un paciente había estado expuesto a un nuevo uso de LAA o de LABA si había recibido una prescripción en los 90 días antes de la fecha de hospitalización o visita  a urgencia por evento cardiovascular (CV), y no hubiera recibido el mismo fármaco durante el año previo.
 
Como resultado principal del estudio se tomó el ingreso en hospital o visita a urgencias por un evento CV. Un evento CV se define como un síndrome coronario agudo (incluido el infarto agudo de miocardio), insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico, o arritmia cardiaca.
 
El nuevo uso de LABA y LAA se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en relación al no uso (Odds Ratio: 1,31 y 1,14, respectivamente), sin diferencias significativas entre los dos grupos de fármacos. Los eventos CV fueron más elevados en las 2-3 semanas tras el inicio del tratamiento.
 
Concluyen que es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes con EPOC que requieren broncodilatadores de acción prolongada sin importar la clase de fármaco.
 
El estudio incluyó como anticolinérgico de acción prolongada, tiotropio en forma farmacéutica de polvo seco para inhalación (Spiriva Handihaler®).

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Actuación de agencias reguladoras en la comunicación de riesgos: ¿que hacer con la interacción clopidogrel-IBP?

Desde que la AEMPS publicara en el año 2009 una nota informativa advirtiendo de la posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones, ha planeado sobre el profesional sanitario la duda sobre qué hacer en la práctica clínica diaria con la utilización de uno de los grupos terapéuticos más prescritos (IBP) en los pacientes tratados con clopidogrel.
 
Posteriormente, ya comentamos en Hemos Leído que los datos del estudio COGENT no confirmaban dicha interacción, y sí se observaba una reducción de los efectos adversos gastrointestinales cuando se administraban conjuntamente ambos fármacos.
 
La última revisión sobre este tema, lo hemos encontrado en las XII Jornadas de Farmacovigilancia, donde Luis Carlos Saiz Fernández, Coordinador de Investigación en Farmacoterapia del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud, analizó la actuación de las agencias reguladores en la comunicación a los profesionales sanitarios de los potenciales riesgos sobre la salud de los medicamentos e ilustró la necesidad de transparencia y equilibrio analizando el caso de la interacción clopidogrel-IBP.
 
Quien mejor que el propio autor para contarlo a través del siguiente video (5,31minutos esclarecedores):    
 

 
En el resumen de la comunicación, se pueden leer las siguientes
CONCLUSIONES/RECOMENDACIONES 
 
– En beneficio del paciente se requiere que las autoridades sanitarias sean más explícitas al fundamentar sus posicionamientos y faciliten con transparencia el dossier completo de sus evaluaciones.
  
 
– Un paciente con alto riesgo de hemorragia precisa de IBP como protección gástrica. La debilidad de los argumentos al diferenciar negativamente a Omeprazol/Esomeprazol en este caso de interacción invita a una urgente reflexión.
 

Balance beneficio-riesgo favorable para Diane 35 y sus genéricos, nunca como anticonceptivos


  
El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha finalizado la revisión de la relación beneficioriesgo de los medicamentos que contienen acetato de ciproterona en combinación con etinilestradiol. 
   
La relación beneficio-riesgo se mantiene favorable para el tratamiento del hirsutismo y/o del acné andrógeno-dependiente moderado o severo que no responda a tratamientos tópicos y antibioterapia. Nunca como anticonceptivo. 
  
En base a las conclusiones del PRAC (tomadas en base al apoyo de todos sus miembros excepto la delegación francesa), la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente: 
  
     ● Los medicamentos que contienen acetato de ciproterona en combinación con etinilestradiol se encuentran indicados exclusivamente para el tratamiento de mujeres con hirsutismo y/o con acné andrógeno- dependiente moderado o severo y/o hirsutismo, que no respondan al tratamiento tópico y la antibioterapia sistémica. 
  
     ● Puesto que los medicamentos que contienen acetato de  ciproterona en combinación con etinilestradiol actúan como anticonceptivos hormonales, no deben administrarse junto con otros anticonceptivos hormonales ya que esto incrementaría el riesgo de TEV. 
  
Estas nuevas condiciones de utilización se incluirán en las fichas técnicas de todos los medicamentos que contienen acetato de ciproterona en combinación con etinilestradiol en las próximas semanas.
  
Asimismo, se adoptarán una serie de medidas adicionales encaminadas fundamentalmente a tratar de minimizar el riesgo  del TEV, entre las que se incluyen la distribución de información dirigida  tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes.
  
El PRAC adoptó esta recomendación con una mayoría de 31:1, después de una revisión exhaustiva de estos medicamentos en los que se buscó el asesoramiento de expertos y se consideró los comentarios de los usuarios de estos medicamentos. 
  
La recomendación será ahora examinada por el Grupo de Coordinación para el Reconocimiento Mutuo y Procedimientos Descentralizados – Humano (del CMDh). Si este grupo no alcanzara un consenso, entonces será la Comisión Europea la que adoptará una decisión final. Una vez que se tome, todos los Estados miembros están obligados a seguirla, incluso la Agencia Nacional Francesa para la Seguridad de Medicina y Productos de Salud (ANSM) que, de forma inesperada, en enero de este año, tomo la decisión de suspender la autorización de comercialización de estos medicamentos en Francia.
  

La importancia de analizar para mejorar cuando existe incertidumbre: automonitorización de glucosa en sangre

La automonitorización de glucosa en sangre (AMGS) está ampliamente aceptada como una parte esencial del cuidado de las personas diabéticas tratadas con insulina, contribuyendo al ajuste de las dosis y la mejora de su control glucémico. Sin embargo, en el caso de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no tratada con insulina (NTI) su valor es objeto de controversia.
 
Las evaluaciones económicas, consistentes con la escasa efectividad señalada en los estudios clínicos, muestran una baja relación coste-efectividad y, adicionalmente, algunos trabajos observacionales han mostrado una escasa adecuación de la indicación de AMGS en la práctica clínica real.
 
La incertidumbre sobre el valor substantivo de la AMGS para mejorar el control glucémico no ha impedido la rápida extensión de su uso entre las personas con DM2-NTI, lo que en todos los países desarrollados se ha traducido en un acelerado crecimiento del consumo de reactivos y en el gasto innecesario asociado a los mismos.
 

En la Comunidad Valenciana se realizaron 1.000.000 de prescripciones de tiras reactivas en 2008 (dos tercios fueron para diabéticos no tratados con insulina) con un coste mensual en torno a los 4,5 millones de euros y en 2005 el 28% del gasto global destinado a la diabetes mellitus correspondió a material de autoanálisis (frente al 45% destinado a fármacos para tratar esta enfermedad).

 

Para conocer la situación real en nuestro entorno, los Farmacéuticos de Atención Primaria de Hemos Leído, conjuntamente con el Centro Superior de Investigación en Salud Pública, realizamos un trabajo para describir la prevalencia de AMGS en sujetos con DM2-NTI en la Comunidad Valenciana y analizar los factores asociados a su uso.

 

Publicado en Rev Esp Salud Pública, este estudio transversal se realizó gracias a la colaboración de 83 médicos de atención primaria mediante la revisión de la historia clínica y entrevista a 573 sujetos con DM2-NTI. Se analizó la asociación entre la indicación de AMGS y las características del paciente, médico y organizativas.

 
Del total de los pacientes con DM2-NTI, 289 (50,4%) utilizaban AMGS. El 61%de los pacientes tenía 65 o más años y el 52% eran hombres. El 92% tenía más de un factor de riesgo (fundamentalmente dislipemia e hipertensión arterial) y el 38% tenía alguna complicación (sobre todo cardiopatía isquémica y retinopatía). 
 

Respecto al tratamiento, el 6% de los pacientes con DM2-NTI no tenían tratamiento farmacológico, el 44% estaba en tratamiento con ADO en monoterapia y un 50% con combinaciones de ADO. Las biguanidas fueron el ADO más utilizado (75%), seguidas de las sulfonilureas (30%) e incretinas (24%). El 7% utilizaba glitazonas.

 
En el análisis multivariante el uso de AMGS se asoció a la menor edad (OR:2,3 para 65-84 y 6,0 para <65, vs 85+ años), duración de la diabetes (OR:2,2 para 10-15 años vs 0-5 años), sedentarismo (OR:1,6), obesidad (OR:1,5), situación laboral, valor de la hemoglobina glicosilada (OR:1,9 y 1,6 para valores 7-8 y >8, vs <7), número de antidiabéticos orales prescritos (ADO) (OR:2,5, 4,1 y 5,7 para 1, 2 ó 3+ ADO vs no tratamiento farmacológico), tipo de ADO (mayor en sulfonilureas y glitazonas) y enfermedad respiratoria crónica (OR:0,5). 
 
Los resultados de este estudio muestran que, además de los factores clínicos mencionados, el uso de AMGS se asoció adicionalmente a algunos factores no clínicos, como los años de ejercicio profesional del médico que los atiende o las características organizativas diferenciales de cada Departamento de Salud al que están asignados los pacientes.
 
El impacto de factores organizativos en las estructuras sanitarias en la utilización de los recursos sanitarios ha sido muy poco estudiado y, concretamente en este caso, el grado del uso de la AMGS está fuertemente vinculado a los especialistas en endocrinología de referencia y al mayor o menor desarrollo de los programas de enfermería en educación diabetológica de los diferentes Departamentos de Salud.
 
 

Dado el elevado consumo de recursos que conlleva, parece lógico desarrollar actuaciones que reconduzcan el uso de la AMGS hacia los pacientes en que sea más efectiva. La identificación de las características de los pacientes y de la organización sanitaria asociadas a la indicación de AMGS puede ser de interés para desarrollar estrategias de actuación.



 

Como se comentó la semana pasada en NEJM, el abordaje de la diabetes requiere “un modelo de atención crónica” y, además del control de los factores de riesgo, es importante el desarrollo de una atención centrada en el bienestar del paciente, empoderamiento, satisfacción y acceso a su cuidado. 

 

Por otro lado, cambios organizativos en la administración sanitaria e introducción de incentivos para médicos, enfermería y otros profesionales de la salud son necesarios. Estos pueden ser de carácter económico, pero existen otras formas de motivación, como reconocimiento  profesional o concesión de créditos que permitan el mantenimiento continuo de certificación.