Evite el uso de AINE en pacientes con infarto de miocardio reciente

 JAMA

Un estudio observacional danés, publicado en la revista JAMA, ha estudiado el riesgo de hemorragias y eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio previo (IM) que toman fármacos antitrombóticos y a los que se les prescribió un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

 Se incluyeron 61.971 pacientes, con más de 30 años, ingresados ​​por un primer IM, que no fallecieron antes de los 30 días desde la fecha de alta. Se determinó el tratamiento posterior con aspirina, clopidogrel, o anticoagulantes orales y sus combinaciones, y el uso concomitante de AINE.

 Los autores encontraron que, entre los pacientes que recibieron la terapia antitrombótica después del infarto de miocardio, el uso concomitante de AINE se asoció con un mayor riesgo de sangrado y de eventos trombóticos.  

 Las tasas crudas de incidencia de sangrado (eventos por 100 años-persona) fueron 4.2 (IC95% 3.8-4.6) para los pacientes con tratamiento concomitante de AINE y de 2.2 (IC95%, 2.1-2.3) para los que no estaban en tratamiento con AINE, mientras que las tasas de eventos cardiovasculares fueron de 11.2 (IC95% 10.5-11.9) y de 8.3 (IC95% 8.2-8.4), respectivamente.

 El análisis ajustado de regresión de Cox mostró un mayor riesgo de sangrado con el tratamiento con AINE en comparación con ningún tratamiento con AINE (HR= 2.02;  IC95% 1.81-2.26), y un mayor  riesgo cardiovascular (HR= 1.40; IC95% 1.30-1.49).

 El aumento del riesgo de episodios hemorrágicos y cardiovasculares fue evidente con el uso concomitante de AINE, independientemente del tratamiento antitrombótico, tipo de AINE (incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2), o la duración del uso del AINE.

 El riesgo de hemorragia se asoció también con el uso a corto plazo del AINE. La hazard ratio para el sangrado dentro de los primeros 3 días de inicio del tratamiento con AINE fue de 3.37 (IC95% 2,57-4,41) y se observó en cada una de las cohortes de antitrombóticos.

 

El editorial que acompaña el estudio concluye que los profesionales deberían aconsejar a los pacientes con enfermedad cardiovascular evitar el uso de AINE (con la excepción de la aspirina a dosis bajas), especialmente los pacientes con un síndrome coronario agudo reciente.

Riesgo arritmogénico con hidroxizina

Desde hace casi un siglo es conocida la relación existente entre la prolongación del intervalo QT, el riesgo de Torsade de Pointes (una arritmia de alta mortalidad) y la muerte súbita. El síndrome de QT largo (SQTL) inducido por fármacos fue descrito en 1964 al observarse que la quinidina podía prolongar el intervalo QT e inducir arritmias graves en sujetos sanos. A pesar que inicialmente se identificó con la quinidina y otros fármacos principalmente antiarritmicos, la lista de fármacos que a dosis terapéuticas es capaz de prolongarlo, está en continuo ascenso. Basta con revisar las recientes notas de seguridad de domperidona, citalopram o escitalopram.
 
Esta toxicidad es una de las causas más comunes de la restricción de nuevos productos farmacéuticos durante las fases de investigación clínica y de la suspensión de la comercialización de productos  aprobados, como lo fue para cisaprida, grepafloxacino y tioridacina, ya que aunque la prevalencia de aparición es baja, la gravedad de un solo episodio por esta causa puede tener consecuencias mortales.
 
La historia de los antihistamínicos astemizol y terfenadina hacia finales de los noventa, determinaron que agencias reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA) y la Conferencia Internacional de Armonización (ICH) elaborasen guías que describen la evaluación pre-clínica y clínica necesarias para establecer la incidencia del SQTL inducido por fármacos y su potencial arritmogénico.

 MSSSI

En este caso hablamos de la hidroxizina: antihistamínico de primera generación con indicaciones autorizadas en España para el tratamiento sintomático de la ansiedad, el prurito y la urticaria, y como pre-medicación anestésica.
 
Tras la evaluación por parte del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC), la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una Nota Informativa sobre Nuevas restricciones de uso con Hidroxizina (Atarax®), con la finalidad de minimizar su riesgo arritmogénico.
 
El riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (ECG) y de arritmia ventricular asociados al uso de hidroxizina, ya eran conocidos y aparecían descritos en la ficha técnica y prospecto. Una vez evaluados los datos disponibles hasta la fecha, la AEMPS recomienda:

– Contraindicar su uso en pacientes con prolongación del intervalo QT congénito o adquirido, y en aquellos pacientes  con factores de riesgo predisponentes para la prolongación del intervalo QT del ECG (por ej. enfermedad cardiovascular preexistente, historia familiar de muerte súbita, alteraciones del balance electrolítico como hipomagnesemia e hipokaliemia, bradicardia significativa y uso concomitante de medicamentos con potencial reconocido para producir prolongación del intervalo QT del electrocardiograma o torsade de pointes).

– No recomendar su uso en pacientes de edad avanzada dada la menor tasa de eliminación del fármaco y el mayor riesgo de sufrir reacciones adversas, debidas fundamentalmente a los efectos anticolinérgicos. Si a pesar de ello se utilizase, la dosis máxima diaria no debe superar los 50 mg.

– Deberá tenerse especial precaución cuando se administre hidroxizina junto a otros medicamentos con capacidad para producir hipokaliemia y/o bradicardia.

– En todo caso se deberá administrar la menor dosis de hidroxizina que resulte eficaz y durante el menor tiempo posible. Las dosis máximas diarias deberán ser las siguientes:
       En adultos: 100 mg/día
       En niños de hasta 40 kg de peso: 2 mg/kg/ día

– Se deberá indicar a los pacientes que se pongan en contacto con su médico si durante el tratamiento con hidroxizina experimentan síntomas como síncope, taquicardia, palpitaciones o disnea.

 crediblemeds.jpgEl Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (AZCERT) actualiza un completo listado que puede consultarse bajo suscripción gratuíta, de los fármacos a evitar en pacientes con síndrome de QT largo congénito, así como un listado de fármacos que pueden prolongar el intervalo QT, clasificados en tres categorías de riesgo según riesgo descrito de prolongación de intervalo QT y de Torsade de Pointes (TdP), posible riesgo descrito de de prolongación de intervalo QT, aunque poca evidencia de que aumente el riesgo de TdP, y riesgo condicional, cuando si está descrito que prolongan el intervalo QT y TdP, pero sólo en determinadas circunstancias (por ejemplo, dosis excesivas, interacciones con otros fármacos, etc…).
 
La consulta a fecha 16 de febrero, catalogaba a la hidroxizina como un fármaco con riesgo condicional. En esta Web ofrecen también las referencias encontradas en Pubmed sobre este tema, para cada uno de los principios activos de las tablas.
 

Preguntas sin respuesta clínica en la gestión del riesgo cardiometabólico en ancianos

En España entre 1992 y 2012, la esperanza de vida de los hombres ha pasado de 73,9 a 79,4 años y la de las mujeres de 81,2 a 85,1 años, según tablas de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE).

A pesar del progresivo incremento de la esperanza de vida, y de la relación existente entre el envejecimiento, la multimorbilidad y el incremento en la utilización de recursos sanitarios, las guías de práctica clínica actuales sobre riesgo cardiometabólico no son aplicadas adecuadamente a los pacientes ancianos con pluripatología. 

Para despejar ciertas dudas, en relación con el manejo de la dislipemia, diabetes, obesidad y nutrición, hipertensión arterial y terapia antitrombótica en la población anciana, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha publicado en BMC Cardiovascular Disorders el trabajo realizado por un panel de 59 expertos de esta sociedad, con el objetivo de analizar varias cuestiones relacionadas con el manejo del riesgo cardiometabólico en los pacientes ancianos.

DISLIPEMIAS

  1. ¿Son las ecuaciones de riesgo cardiovascular útiles para estimar el riesgo cardiovascular en la población anciana española? 

La tabla SCORE calibrada para España establece una edad límite de 65 años, de forma que los pacientes mayores de 65 años son asignados a este grupo de edad, incluso asumiendo que su riesgo podría estar subestimado. Por otra parte, las tablas de Framingham adaptadas no son adecuadas para predecir eventos cardiovasculares en sujetos mayores de 80 años.

El panel de expertos indica que es necesario desarrollar urgentemente tablas de riesgo nacionales que puedan ser aplicadas en todos los grupos de edad, pero mientras tanto, recomienda utilizar las tablas de riesgo disponibles, sabiendo que existe un riesgo de subestimar el riesgo real.

  1. ¿Deberían ser considerados todos los ancianos como población de alto riesgo? 

Aunque la edad es un factor aceptado de riesgo cardiovascular independiente, los ancianos no deben ser incluidos en la categoría de riesgo alto sólo por su edad. Se debe evaluar el riesgo cardiovascular de forma individual en todos los grupos de edad.

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

Según un metanálisis publicado recientemente, en sujetos mayores de 65 años sin enfermedad cardiovascular establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular (ACV), aunque la supervivencia no se prolongó de forma significativa. En este metanálisis, no se dio información sobre los pacientes mayores de 80 años, y el NNT fue relativamente alto (83 para infarto de miocardio y 142 para ACV).

El grupo de expertos concluyó que el uso de estatinas en prevención primaria podría ser beneficioso, aunque después de considerar la evidencia y la relación coste/beneficio, las recomiendan exclusivamente a los pacientes de alto riesgo con buen estado de salud. 

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención secundaria de las  enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

La evidencia es clara; el tratamiento con estatinas debe ser considerado tanto en pacientes jóvenes como en ancianos con enfermedad cardiovascular establecida.

DIABETES, OBESIDAD y NUTRICIÓN

  1. ¿Cuál debería ser el objetivo glucémico en los ancianos diabéticos españoles? 

Las hipoglucemias son críticas en este tipo de población (riesgo de caídas y deterioro funcional y cognitivo). La posible disfunción hepática y renal y las potenciales interacciones farmacológicas deben ser tenidas en cuenta.

El uso de sulfonilureas debe ser restringido en la población anciana, favoreciendo el uso de antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia (metformina, inhibidores de DPP-4).

  1. ¿Existe alguna evidencia de que la pérdida de peso pueda beneficiar a los diabéticos ancianos con sobrepeso/obesos? 

Las dietas muy restrictivas deben ser evitadas en la población anciana.

La dieta mediterránea aporta una cantidad adecuada de fibra y de grasas saturadas bajas, y ha mostrado efectos muy positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular. 

  1. ¿Es necesario el consejo nutricional en los diabéticos ancianos hospitalizados? 

Varios estudios han mostrado una relación entre la malnutrición y la  hospitalización prolongada, el aumento de costes y el alto número de readmisiones. Por ello, una detección temprana de la malnutrición es fundamental para evitar futuras complicaciones.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL 

  1. ¿Qué objetivo de presión arterial debería aplicarse a la población anciana? 

En población mayor de 79 años, donde no hay ninguna evidencia pues es un tipo de población que no se incluye en los ensayos clínicos, el objetivo de presión arterial se debe establecer en función del estado de salud del paciente, no de su edad. En general se puede fijar en 140/90 mmHg, siempre evitando un presión diastólica por debajo de 75-80 mmHg. 

  1. ¿Cuál debería ser el primer fármaco utilizado en los ancianos hipertensos? 

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio y las combinaciones de dosis fijas, podrían ser probablemente la mejor opción farmacológica debido a su buena tolerabilidad. Se recomienda utilizar dosis bajas y titular para evitar efectos adversos que afecten negativamente a la calidad de vida del paciente. 

  1. Más allá de la hipertensión, ¿qué aspectos deberían ser considerados a la hora de decidir el tratamiento antihipertensivo en los pacientes ancianos? 

El estado funcional, las comorbilidades y la esperanza de vida son los indicadores más relevantes para elegir el tratamiento. Un estudio reciente ha mostrado que la fragilidad es uno de los predictores más robustos de mortalidad. 

  1. ¿Puede la MAPA tener una función específica en los pacientes hipertensos ancianos? 

La MAPA debería tenerse especialmente en cuenta en este tipo de pacientes, para garantizar el diagnóstico y una individualización del tratamiento farmacológico.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

  1. ¿Cuándo está indicada la terapia antiplaquetaria en los pacientes ancianos sin enfermedad cardiovascular?
     
    El uso de aspirina en prevención primaria confiere un beneficio modesto en el infarto de miocardio no fatal y en los eventos cardiovasculares, e incrementa el riesgo de sangrado asociado.
     
    Por este motivo, la relación beneficio/riesgo para recomendar su uso  debería ser cuidadosamente evaluada en cada paciente.
     
  2. ¿Es la terapia antiplaquetaria la alternativa más razonable según el balance beneficio/riesgo frente a la anticoagulación en los pacientes ancianos con fibrilación auricular (FA)?
     
    En general, la anticoagulación (con antagonistas de la vitamina k o con los nuevos anticoagulantes) proporciona un beneficio neto sobre la antiagregración en pacientes ancianos con FA. Una posible excepción, debido a la falta de evidencia, podrían ser los pacientes con CHADS-VASc = 1 (pacientes de bajo riesgo tromboembólico), especialmente si tienen un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3).
  3. ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria en los ancianos? 

La doble terapia antiplaquetaria, generalmente con aspirina y clopidogrel, es una recomendación general en pacientes con síndrome coronario agudo y tras una intervención coronaria percutánea. 

  1. ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria – anticoagulante en los ancianos? 

La adición de la terapia antiagregante a la anticoagulante en los pacientes ancianos está indicada en las mismas condiciones clínicas que las recomendadas en población joven (FA con reemplazo de stent coronario), siempre teniendo en cuenta el mayor riesgo de sangrado. 

  1. ¿Conlleva el envejecimiento alguna excepción relacionada con las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en las enfermedades cardiovasculares? En general, el envejecimiento per se  no está contraindicado para seguir las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en la prevención de enfermedades cardiovasculares, aunque a la hora de tratar se deberían tener en cuenta la esperanza de vida y el estado funcional del paciente.

    La evaluación de las escalas de riesgo tromboembólico (CHADS-VASc) y riesgo hemorrágico (HAS-BLED) son muy importantes en la población anciana.